K R A J S K Á    H Y G I E N I C K Á    S T A N I C E

Plzeňského kraje se sídlem v Plzni

Skrétova 15, 325 12 Plzeň

Ž Á D O S T

o vydání stanoviska orgánu ochrany veřejného zdraví

ve smyslu § 77 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

 

ŽADATEL (vyberte z uvedených možností) :

Fyzická osoba

jméno a příjmení ...................................................................................................................

zasílací adresa ......................................................................................................................

........................................................................................................................................

 

Fyzická osoba podnikající

jméno a příjmení ..................................................................................................................

dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání .................................................................

IČ ....................................................................................................................................

adresa místa podnikání...........................................................................................................

adresa pro doručování ............................................................................................................

........................................................................................................................................

 

Právnická osoba

název, obchodní firma ............................................................................................................

IČ ....................................................................................................................................

adresa místa podnikání ..........................................................................................................

adresa pro doručování ............................................................................................................

........................................................................................................................................

 

Zmocněnec k podání žádosti (pokud nežádá sám investor)

jméno a příjmení ..................................................................................................................

firma ................................................................................................................................

adresa ...............................................................................................................................

plná moc ze dne ...............................................................

Předmět žádosti (uveďte čeho se týká , o co se žádá) :

územní řízení (souhlas)      stavební řízení       ohlášení stavby      kolaudační souhlas       změna užívání       změna stavby před jejím dokončením      jiné řízení

název akce: ...............................................................................................................

druh stavby:....................................   účel stavby:..............................................

místo stavby:.................. č.p........parcl.číslo: ...............v kat. území........................

..................................................................................................................

Přílohy žádosti : projektová dokumentace ...ks, plná moc

Datum podání :

Kontaktní tel. :

Kontaktní email:

Podpis (razítko): ................................................