Krajská hygienická stanice

Plzeňského kraje se sídlem v Plzni

>>> Stáhnout doc

Vzor posudku o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě

POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ

                                               Evidenční číslo posudku:

1. Identifikační údaje

Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek:                        

Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele:    

IČO:

Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzovaného dítěte:                                                                                                                                                

Datum narození posuzovaného dítěte:                                                

Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte:                                                                

2. Účel vydání posudku

3. Posudkový závěr

A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací:

  1. a)je zdravotně způsobilé*)
  2. b)není zdravotně způsobilé*)                                                      
  3. c)je zdravotně způsobilé s omezením*) **)

B) Posuzované dítě:                                                                  

  1. a)se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním:   ANO - NE  
  2. b)je proti nákaze imunní (typ/druh):  
  3. c)má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh):
  4. d)je alergické na:  
  5. e)dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka):  

Poznámka:

*) Nehodící se škrtněte.  

**) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní

     způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.                                                              

4. Poučení

Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne je prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou    

5. Oprávněná osoba

    

Jméno, popřípadě jména, a příjmení oprávněné osoby:      

Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další příbuzný dítěte):  

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:  

                                                                                                                        ...................................……….......                                                                                                                                                                                                                                                                                           

                                                                                                       Podpis oprávněné osoby            

...............………….......                                                                                   .........................………………....

Datum vydání posudku                                                                                      Jméno, příjmení a podpis lékaře

                                    

razítko poskytovatele zdravotních služeb

Krajská hygienická stanice Plzeňského kraje se sídlem v Plzni