Krajská hygienická stanice

Plzeňského kraje se sídlem v Plzni

>>> Stáhnout doc

Prohlášení zákonných zástupců dítěte

Prohlášení musí být vyplněno a datováno v den odjezdu a dítě je odevzdá spolu s potvrzením o zdravotní způsobilosti dítěte a průkazem zdravotní pojišťovny.

Prohlašuji, že

jméno a příjmení dítěte: ...........................................................................

narozené dne: ……………………............................................................

trvalé bydliště: ................…………………..............................................

nejeví známky akutního onemocnění (například horečka nebo průjem).

Není mi též známo, že by dítě přišlo v posledních 14 kalendářních dnech před odjezdem do školy v přírodě/na zotavovací akci do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy ani mu není nařízeno karanténní opatření.

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.

V .......................................

Dne ..........................….....

                                                                                          ………………………………………

                                                                                           Jméno a podpis zákonného zástupce:

Telefonické spojení pro případný kontakt v době konání tábora:

Tel. do zaměstnání: .......................... Tel. domů: ..........................

 

Krajská hygienická stanice Plzeňského kraje se sídlem v Plzni