Krajská hygienická stanice

Plzeňského kraje se sídlem v Plzni

>>> Stáhnout doc

Podání podnětu

ve smyslu § 42 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád

 

Podatel (vyberte z uvedených možností):

Fyzická osoba:

jméno a příjmení: ………………………………………………......................................................

zasílací adresa: …………………………………………………………………………………….

telefon:…………………………………………..

e-mail:……………………………………………

 

Fyzická osoba podnikající:

jméno a příjmení: …………………………………………………………………………………..

dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání: ………………………………………

IČO: ……………………………

adresa místa podnikání:…………………………………………………………………………….

adresa pro doručování: …………………………………………………………………………..…

telefon:……………………………………………

e-mail:…………………………………………….

Právnická osoba

název, obchodní firma: …………………………………………………………………………….

IČO: ……………………………

adresa místa podnikání: ……………………………………………………………………………

adresa pro doručování : ……………………………………………………………………………

telefon:……………………………………………

e-mail:…………………………………………….

Obsah podnětu:

 

 

 

 

 

 

 

Přílohy:

Datum podání :        

                                                                                               

                                                                                         Podpis (razítko): ………………           

Krajská hygienická stanice Plzeňského kraje se sídlem v Plzni